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在疫情期间,关于乳腺癌诊疗10大热点问题

时间: 2020-02-14   来源:  
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2020年初,突如其来的新型冠状病毒肺炎疫情席卷全国,对各行各业都产生了巨大影响,城市和小区的封闭管理,更多医疗资源投入抗击疫情这场全民战争中,也不同程度的影响肿瘤患者的日常医疗。

乳腺癌诊疗,同样需要处理好控制疫情和疾病治疗的关系。因此,如何基于循证医学证据和专家经验,合理调整治疗方案,对新型冠状病毒肺炎疫情这类突发事件下,专业医生处理医学问题的应变能力无疑是个严峻考验。

为此,我们针对近期医患关注热点,结合正在修订中的《2020年中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》,就新型冠状病毒肺炎疫情时期乳腺癌诊疗十个热点问题,提出我们的建议,供同行参考和批评指正。

1、怀疑恶性的乳房肿物处理

乳房肿物,影像学分级BI-RADS四级以下的,可以观察1~2个月复查。高度怀疑恶性的患者,鼓励穿刺活检,尽快明确诊断[1]。

穿刺未见癌细胞,可观察1~2个月后复查,再决定是否行病灶切除术。

穿刺见癌细胞,但肿物<3厘米者,可门诊手术行原发灶局部切除,条件允许下,同时行前哨淋巴结活检术。

穿刺见癌细胞,且肿物≥3厘米,应根据病理诊断、分子分型,优先选择合适的术前新辅助治疗,可暂不手术。

2、术前新辅助治疗

人类表皮生长因子受体HER2阳性患者术前新辅助治疗,建议以曲妥珠单抗联合紫杉类为主,有条件者,可再加帕妥珠单抗。紫杉类可采用白蛋白紫杉醇,因为无需激素预处理且可周疗,尽量不再联合其他化疗。

激素受体阳性患者,建议新辅助内分泌治疗,优先考虑芳香化酶抑制剂,绝经前联合卵巢抑制药物。

三阴性乳腺癌,可单用化疗,如白蛋白紫杉醇,或可联合卡铂周疗,密切观察治疗反应,根据血象及时调整用药。

正在进行新辅助治疗的患者,尽量按原计划进行。但也可根据患者和当地疫情的具体情况,参照上述意见调整治疗方案,换用毒性低、疗效好的双靶向治疗如:白蛋白紫杉醇联合曲妥珠单抗+帕妥珠单抗;激素受体阳性患者可考虑换用内分泌治疗,但更换方案时尽可能记录肿瘤情况,完成疗效评价。

已经完成新辅助治疗的患者,以往要求在新辅助结束4周期内完成手术,但特殊情况,有效患者允许适当延迟手术,并不影响疗效。新辅助治疗有效的患者,如暂时无法手术,基于后续可能的术后辅助治疗,为保持治疗连贯性,可以考虑药物治疗:激素受体阳性者可行内分泌治疗;HER2阳性患者可停用化疗,继续原先使用的靶向治疗;三阴性乳腺癌患者可考虑开始口服卡培他滨。在暂时无法手术的情况下,先选用低毒、有效、易于管理的药物治疗,待条件许可,再行手术治疗。

3、外科手术

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疫情期间,外科手术可合理择期,适当延期:临床诊断良性者,可先观察1~2个月后复查,再决定手术;疑诊者可以先行穿刺活检,确诊患者优先考虑新辅助药物治疗。

需要手术的患者,利用现有资源,可开设门诊手术,尽可能减少手术范围,缩短手术时间。

肿瘤小、腋窝阴性者,可采取肿物切除+前哨淋巴结活检,避免全乳切除和腋窝淋巴结清扫;病情不适合保乳者,可行改良根治术,但不建议同期行乳房重建术。

各地疫情轻重不一,对于病情需要手术的患者,鼓励同行专家“结果互认、治疗延续”,推荐患者到省、市内可以手术的医院,或留在相对低风险地区的医院就近接受手术治疗。

4、术后辅助治疗计划

严格掌握辅助化疗适应证,避免不必要的化疗。需要化疗的患者,认真权衡化疗利弊,尽量选择粒细胞减少风险低的化疗方案,严格计算化疗剂量,绝不超过标准推荐剂量,不推荐使用紫杉醇及多西他赛联合多柔比星、环磷酰胺(TAC)这种强烈化疗。

术后化疗的时间可以适当推迟,并严格做好预防性粒细胞刺激因子处理,推荐一级预防采用长效粒细胞刺激因子。

原则上可以考虑先用多柔比星联合环磷酸胺(AC)化疗,危险度相对低的患者4个周期AC即可。高复发风险者,序贯紫杉类(AC-T);HER2阳性患者,序贯紫杉类联合靶向(AC-T+HP)。

尽管中国临床肿瘤学会乳腺癌指南[2]并不推荐白蛋白紫杉醇用于辅助治疗,但特殊情况下,如既往紫杉类化疗后曾发生严重粒缺发热,或有潜在粒缺发热风险者,可考虑换用安全的白蛋白紫杉醇化疗。

激素受体阳性患者辅助内分泌治疗,可用在化疗后或直接用于低危、无需化疗者。

绝经后患者,首选口服芳香化酶抑制剂;绝经前低危患者,口服他莫昔芬即可,需要行卵巢功能抑制的高危患者,可采用每3个月1次的长效制剂,如暂时无法去医院注射卵巢抑制药物,可先用他莫昔芬。

辅助放疗

原则上需在术后6个月内完成,但疫情当前,如无法去医院接受放疗,或者为避免放疗频繁出入医院和社区,以及担心放疗导致身体抵抗力下降等原因,建议延迟1~2个月再开始,可先接受辅助内分泌或靶向药物治疗。

5、术后辅助治疗中管理

辅助内分泌治疗

疗程5~10年,疫情期间尽量门诊开“长处方”在家坚持治疗,但即使因故临时中断1~2个月,对治疗效果影响并不大。

辅助靶向治疗的疗程为12个月,被迫延期2~4周对总体疗效影响不大,可以在恢复治疗后,给予负荷剂量,或适当调整后续用药间隙期,确保全疗程剂量强度。

辅助化疗中的患者,处理原则可参考第4部分辅助治疗的计划,结合患者病情及时合理调整,既要最大程度降低疫情对治疗的影响,也要最大程度减少化疗导致抵抗力下降增加感染风险。对于部分正在化疗的激素受体阳性患者,如果辅助化疗被迫中断,且估计短期内无法恢复,也可谨慎考虑先行内分泌治疗。

6、定期复查改择期复查

术后辅助治疗已经完成的患者,无需拘泥原定的每3~4个月复查要求,可推迟1~2个月后再复查。

正在接受内分泌治疗的患者,建议开“长处方”继续用药而不急于去医院检查。

接受靶向治疗的患者,完成血液、心脏安全性检查即可,如有症状,再增加必要的检查,但暂不需要做肺部CT、骨扫描等检查。

正在接受化疗的患者,每次治疗前,都需严密观察不良反应,及时调整剂量,确保化疗安全。

复发转移治疗的患者,应根据患者症状、肿瘤负荷,适当简化检查,重点检查靶病灶或症状明显的器官。肺部CT不仅是乳腺癌患者常用检查项目,也是新型冠状病毒肺炎的重要的诊断和排查手段,可以考虑采用。基线检查阴性且症状稳定的患者,不建议常规行骨扫描、核磁等检查。

7、激素受体阳性复发转移乳腺癌治疗

激素受体阳性复发转移患者,优先选择内分泌治疗,可以减少人员流动,降低感染风险。国家医疗保障局推出了“长处方”报销政策,支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,减少患者到医疗机构就诊取药次数。

内分泌治疗联合靶向药物

可以提高疗效,有条件患者,可以考虑联合治疗。但基于安全考虑,应严格掌握联合治疗的适应证,且尽量选择肺毒性低的药物,如CDK4/6抑制剂、西达本胺[3]等。如使用哌柏西利,可以先用每天100毫克的剂量,视疗效和不良反应再调整剂量,也可以先单用内分泌治疗,2~4周后再决定是否加靶向药物。

正在接受化疗的激素受体阳性晚期患者,特殊时期无法继续化疗时,可考虑换内分泌治疗,无需等到化疗无效或不能耐受化疗,但应尽可能详细记录换药时肿瘤病灶。

8、HER2阳性复发转移乳腺癌治疗

HER2阳性复发转移乳腺癌患者,一线治疗首选紫杉类化疗联合曲(帕)妥珠单抗,治疗有效者,条件允许下应继续原方案治疗。已完成4~6个周期联合治疗有效者,可以停化疗保留双靶向作为维持治疗。

吡咯替尼联合卡培他滨,一般用于曲妥珠单抗治疗后的晚期患者,但对那些无法继续输液的HER2阳性患者,可以采用此“双口服”药物方案。

HER2阳性二线以上晚期患者,尽可能采用口服靶向药物,可单用或联合口服化疗药物,激素受体阳性者也可联合内分泌治疗。

9、三阴性复发转移乳腺癌治疗

化疗是三阴性晚期乳腺患者的主要治疗手段。这类患者建议不用联合化疗,可采用单药化疗,并尽量采取周疗,便于安全管理和及时调整方案。

优先考虑口服化疗,如卡培他滨、长春瑞滨、足叶乙甙等药物。无法继续接受输液化疗的患者,也可以改为口服化疗。

晚期姑息化疗目的是“延年益寿”,本着“细水长流”的原则,可考虑采用“节拍治疗”的策略,对那些肿瘤负荷不大,或多线治疗后体质较弱的患者,节拍还可以再慢些,甚至暂停化疗,进行最佳支持治疗,最大程度保证患者生活质量,提供更多的居家时间。

10、特殊时期的患者管理

疫情期间,更加需要加强患者全程管理,总体原则:

优先考虑内分泌治疗,优先选择口服化疗药,优先采用短程输液治疗。

建议对化疗可能导致白细胞下降,采取初级预防,优先考虑长效制剂[4]。

我国乳腺癌诊疗水平有了很大的提高,各地诊疗水平越加同质化,只要大家遵循诊疗指南,结合临床经验,尊重患者意愿,各地专家本着“结果互认,治疗连续”的合作态度,利用便捷的现代通讯技术,有条件还可以引入中国临床肿瘤学会乳腺癌人工智能辅助决策手段[5],患者不出远门在属地也可以接受到标准治疗。

总之,新型冠状病毒疫情下,专业医生更要遵从“科学决策、人文服务”的精神,在积极投身抗击疫情同时,心系患者,主动作为,最大程度地将疫情对治疗的影响降到最低,保护肿瘤患者免受病毒感染,保证治疗的连续性。希望通过大家努力,在疫情这一特殊时期积累的有效处理措施,会对今后我们一旦面对突发社会事件,或患者在治疗期遇不可控因素时,如何保证肿瘤患者治疗安全性和有效性,提供极其宝贵的经验。